Короткий список из четырёх анализов, по которому уже можно принять решение, разбор ферритина с порогами ВОЗ и ловушкой воспаления, и честный ответ, почему панель на тридцать показателей вредит, а не помогает.
Самый частый вопрос у взрослого, который месяцами просыпается разбитым, — какая у ферритина норма. Одной цифры нет: у ВОЗ дефицит железа у взрослого начинается ниже 15 мкг/л, в клинической практике порог берут выше, а при воспалении тот же дефицит выглядит как ферритин 50. Разберём, какие анализы сдать при усталости: ферритин, ТТГ, витамин D и общий анализ крови.
Если вместе с усталостью есть хотя бы одно из этого, нужен осмотр в ближайшие дни, а не анализы:
Этот набор британское руководство NICE называет тревожными признаками при усталости. Он не означает онкологию — он означает, что порядок другой: сначала врач. Резкая слабость с болью в груди, обмороком или спутанностью — 103, клиника скорую не заменяет.
Референсный интервал — это не «здоровье», а диапазон, в который попадают средние 95% здоровых людей. Значит, каждый двадцатый здоровый по каждому показателю окажется за границей просто потому, что границу так провели.
Дальше идёт умножение. Сдали 10 показателей — вероятность, что все внутри границ, равна 0,95 в десятой степени, примерно 0,60: у 40% здоровых будет хотя бы одна стрелочка. Сдали 30 — это уже около 0,21. Четверо из пяти здоровых людей получат бланк с «отклонением». Дальше идёт то, ради чего вы не приходили: пересдачи, УЗИ «на всякий случай», лишние консультации и тревога.
Это не теория. Кокрейновский обзор 2019 года собрал 17 исследований и 251 891 участника: общие профилактические обследования взрослых не снизили ни общую смертность, ни сердечно-сосудистую, ни онкологическую.
Сывороточное железо показывает, сколько его едет по кровотоку сейчас, и скачет от завтрака. Ферритин — белок, в котором железо хранится: это запас, и заканчивается он первым.
Пороги дефицита из руководства ВОЗ по ферритину, 2020 год:
Дальше расхождение, о котором лучше знать. Порог ВОЗ консервативен: он опирается на экспертное мнение, пересмотренное последний раз в 1993 году, и сама ВОЗ это оговаривает. В клинической практике чаще работают с порогом около 30 мкг/л. Российские рекомендации по железодефицитной анемии единой цифры не называют и отсылают к референсу лаборатории, где нижняя граница может стоять около 11 нг/мл. Отсюда типичная история: ферритин 13 приходит с пометкой «в норме». Формально да, по сути склад пустой.
Главная ловушка. Ферритин — белок острой фазы: при инфекции, воспалении, после операции он растёт независимо от запаса железа. Человек с пустым складом на фоне ОРВИ получит ферритин 55 и услышит «всё в порядке». Поэтому ВОЗ рекомендует смотреть ферритин вместе с белками острой фазы, в первую очередь с С-реактивным белком. На практике: сдавайте ферритин вместе с СРБ, а если только что переболели — подождите пару недель.
Показывает то, чего не видно по ферритину: есть ли уже анемия, какого размера эритроциты (при нехватке железа они мельчают), что с лейкоцитами и тромбоцитами. Как читать бланк — в разборе общего анализа крови.
Главное: «анемии нет» не равно «железа хватает». Пока запас расходуется, гемоглобин держится нормальным — это латентный дефицит железа, и российские рекомендации описывают его именно так: низкий ферритин при нормальном гемоглобине. Систематический обзор 2018 года (BMJ Open, 4 испытания, 714 участников) показал, что в этой ситуации восполнение железа уменьшает субъективную усталость, хотя объективную выносливость не меняет.
Железодефицитная анемия у взрослого — не финал разбора, а начало. Железо откуда-то уходит, и у мужчин и у женщин после менопаузы это повод обследовать кишечник. Схем лечения и доз препаратов железа здесь нет. И ещё одна мелочь для тех, кто следит за сахаром: дефицит железа завышает гликированный гемоглобин — «предиабет» на бланке может оказаться нехваткой железа.
Тиреотропный гормон — команда гипофиза щитовидной железе. Когда та работает вяло, гипофиз повышает голос, и ТТГ растёт раньше, чем меняются сами гормоны щитовидной. Поэтому начинают с него, а не с полной панели. Референсный интервал у лабораторий слегка различается — сравнивайте со своим. У пожилых верхняя граница выше: российские клинические рекомендации приводят для пожилой популяции 97,5-й перцентиль ТТГ 7,5 мЕд/л.
Если ТТГ повышен, а свободный Т4 в пределах референса — это картина субклинического гипотиреоза. При впервые выявленном повышении рекомендуют не лечить с ходу, а через 2–3 месяца повторить ТТГ и свободный Т4 и добавить антитела к ТПО. Пороги начала лечения решает эндокринолог — они разобраны в статье про анализы щитовидной железы.
Смотрят 25(OH)D. По классификации Российской ассоциации эндокринологов дефицит — ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — 20–30 нг/мл, адекватный уровень — 30–100 нг/мл. Массовый скрининг людям без жалоб не рекомендуют ни USPSTF, ни российские рекомендации: в разборе усталости анализ уместен, в ежегодной панели «на всякий случай» — нет. Подробнее, включая пересчёт нг/мл в нмоль/л, — в статье про витамин D.
Если бланк чистый, причину ищут здесь — и находят чаще, чем хочется:
Делаем. Приём терапевта — разобрать жалобу, посмотреть список лекарств, собрать короткий список анализов под вашу ситуацию. Ферритин, СРБ, 25-OH витамин D, ТТГ и общий анализ крови идут через лабораторию-партнёр, цены — в разделе биохимии. Если ехать тяжело, есть взятие крови на дому: Солнечногорск, Тимоново, Поварово, Андреевка, Менделеево — 990 ₽ в радиусе 5 км, 1 990 ₽ до 15 км. Дальше по маршруту — эндокринолог, психиатр, УЗИ щитовидной железы.
Не делаем. У нас нет гематолога, гастроэнтеролога, кардиолога и сомнолога. Нет МРТ, КТ, рентгена и эндоскопии: колоноскопию и гастроскопию при подтверждённой железодефицитной анемии мы не проведём — направим и подготовим выписку. Исследование сна при подозрении на апноэ тоже делают не у нас.
Если усталость держится больше месяца и не проходит после отпуска и двух недель нормального сна — это повод разобраться, а не терпеть. Если появился хоть один пункт из красных флагов — в ближайшие дни и не с лаборатории.
И самое частое, что я говорю на приёме: не приходите со списком из тридцати анализов из интернета. Приходите с рассказом — когда началось, как спите, что принимаете. Список после такого разговора становится вдвое короче и вдвое полезнее.
Одной цифры «нормы» нет, есть пороги. По критериям ВОЗ 2020 года у взрослого дефицит железа — это ферритин ниже 15 мкг/л, у ребёнка до пяти лет — ниже 12 мкг/л. Если при этом есть инфекция или воспаление, порог поднимают: ниже 70 мкг/л от пяти лет и старше и ниже 30 мкг/л у детей младше пяти. Значения выше 150 мкг/л у менструирующих женщин и выше 200 мкг/л у мужчин — это уже разговор про избыток железа, а не про дефицит.
Считается. Это латентный дефицит железа: запас израсходован, а гемоглобин организм пока удерживает. Анемии ещё нет, а причина усталости уже может быть. Систематический обзор рандомизированных исследований 2018 года показал, что при дефиците железа без анемии восполнение железа уменьшает субъективную усталость, хотя объективную физическую работоспособность не меняет.
Да, ферритин, ТТГ, витамин D и общий анализ крови можно сдать самостоятельно, направление не нужно. Вопрос в том, что делать с результатом: низкий ферритин — это не диагноз, а вопрос «почему запас израсходован». Если вы сдавали по назначению нашего врача, разбор входит в приём; если пришли сами — можно записаться на консультацию по результатам.
Сроки зависят от анализа: общий анализ крови готовится быстрее, биохимия и гормоны — ферритин, СРБ, ТТГ, витамин D — дольше. Точный срок по вашему списку назовёт администратор при записи. Результаты приходят в личный кабинет.
Для большинства этих анализов да: 8–12 часов без еды, воду пить можно. Гормоны, в том числе ТТГ, обычно сдают утром. Точные требования по конкретному анализу администратор уточнит при записи.
Это картина субклинического гипотиреоза — по российским клиническим рекомендациям он определяется именно так: ТТГ выше референсного интервала при свободном Т4 внутри него. Однократно повышенный ТТГ ещё ничего не решает: рекомендация — повторить ТТГ и свободный Т4 через 2–3 месяца и добавить антитела к ТПО. Что делать дальше, решает эндокринолог.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
