Укусил клещ: что делать в первые сутки
Протокол по часам и дням: как снять клеща, куда его отвезти, почему кровь на антитела на следующий день после укуса — выброшенные деньги и эндемичен ли Солнечногорск по клещевому энцефалиту.
Клещ укусил — что делать сейчас, а что подождёт. Коротко: снять клеща побыстрее, сохранить его, не бежать сдавать кровь на следующий день и выяснить, эндемичен ли по энцефалиту район, где вас укусили. От последнего зависит половина протокола. Большинство укусов ничем не заканчивается, а те, что заканчиваются, хорошо лечатся, если не тянуть.
Первый час: снять клеща
Чем раньше клещ снят, тем меньше риск боррелиоза: боррелии живут в кишечнике клеща и попадают в ранку не сразу. С вирусом энцефалита это правило не работает: он в слюне.
Роспотребнадзор описывает съём так: захватить клеща пинцетом или обёрнутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к ротовому аппарату, держать строго перпендикулярно коже и повернуть тело вокруг оси. Подойдёт и пластиковая «вилочка» из аптеки. Рывком не тянем — тело оторвётся от головки. Ранку потом обработайте спиртом или йодом.
Чего делать нельзя:
- заливать маслом, вазелином, кремом, лаком для ногтей;
- прижигать спичкой;
- давить брюшко пальцами.
Причина одна: так клещ отрыгивает содержимое кишечника в ранку — вы своими руками увеличиваете дозу того, чего хотели избежать.
Головка осталась в коже — не катастрофа и не повод копаться иголкой. Роспотребнадзор советует обработать это место 5% йодом и оставить: организм вытолкнет остаток, как занозу.
Эндемичен ли Солнечногорск по энцефалиту
Главное для местного читателя: в перечне территорий, эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту от Московской области значатся всего два района — Дмитровский и Талдомский. Солнечногорска там нет. Эндемичность считают по районам, а не по регионам целиком, и перечень — основание для прививки и экстренной профилактики.
Значит, если клещ присосался у нас, вопрос об экстренной профилактике энцефалита в обычной ситуации не стоит. Если укус случился в отпуске на Урале, в Сибири, в Карелии или в соседних Дмитрове и Талдоме — стоит, и решать надо быстро.
Но клещей в Подмосковье много, и боррелиоз они переносят. К перечню он отношения не имеет: боррелиоз есть там, где есть клещи. Так что «мы не эндемичны» не равно «можно не смотреть на укус».
Куда сдать клеща и зачем
Положите клеща в герметичную ёмкость с кусочком влажной ткани и везите быстрее. Живой предпочтительнее; если клещ погиб или повреждён, везите как можно скорее — возьмут ли его в работу, решит специалист лаборатории. Лаборатория Роспотребнадзора — ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области», Мытищи, ул. Семашко, 2: приём круглосуточный, ПЦР на четыре инфекции (энцефалит, боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз), результат от двух рабочих дней. Клеща можно сдать и у нас — тот же набор.
Здесь честное расхождение. Российские рекомендации считают исследование клеща полезным: от него зависит решение о профилактике. Международные (IDSA, 2020) советуют клеща не исследовать — боррелии у клеща плохо предсказывают, заболеет ли человек. Вывод посередине: результат подсказывает, за чем следить, но наблюдения не заменяет.
Клеща выбросили — не трагедия: отметьте дату укуса и дальше по срокам ниже.
Какие анализы и на какой день
Главная ошибка — сдать кровь на антитела назавтра после укуса: они ещё не успели появиться.
Боррелиоз
Антитела российские клинические рекомендации советуют искать не раньше чем через 10–14 дней от начала болезни: антителогенез у боррелий медленный, ранний результат бывает ложноотрицательным. От укуса это в среднем три недели. ДНК боррелий в крови методом ПЦР ищут раньше — примерно на 7–14-й день после присасывания.
Клещевой энцефалит
Инкубационный период — чаще 7–12 дней, изредка до месяца и дольше, поэтому в первые дни после укуса антитела к вирусу искать бессмысленно. Смотрят обычно дважды: если первый результат отрицательный, анализ повторяют через 10–14 дней — врача интересует нарастание титра, а не одна точка.
ПЦР клеща информативнее ранней ПЦР крови хотя бы потому, что ответ придёт через два дня. Российские рекомендации привязывают решение о профилактике именно к находкам в клеще, а окна узкие — поэтому клеща везут сразу, а к врачу идут, не дожидаясь результата.
Когда нужна профилактика
Клещевой энцефалит
В России непривитым при укусе в эндемичном районе вводят противоклещевой иммуноглобулин — по действующим клиническим рекомендациям в первые 72 часа после присасывания, детям — после того, как вирус найден в снятом клеще. Спохватились позже? Инструкция к препарату допускает введение до четвёртых суток — всё равно езжайте, решение примет врач приёмного отделения.
Расхождение с зарубежной практикой тут принципиальное. В позиционном документе ВОЗ сказано прямо: пассивная профилактика иммуноглобулином в Западной Европе не рекомендуется, хотя иногда применяется в России. Сомнения слышны уже и в самих российских документах: рекомендации по энцефалиту упоминают сведения об утяжелении течения болезни на фоне иммуноглобулина, а детские прямо пишут, что данных о его недостаточной эффективности накапливается всё больше. Сторону мы за вас не выбираем: в России врач будет действовать по российским рекомендациям, но про спор полезно знать.
Работающая профилактика — прививка, но заранее. Курс из трёх доз растянут примерно на год, дальше ревакцинация; есть ускоренные схемы. Прививают до сезона: сразу после укуса вакцинация не рекомендуется.
Боррелиоз
Российские рекомендации допускают превентивный курс антибиотика не позднее пятых суток после присасывания. Международные (IDSA/AAN/ACR, 2020) строже: профилактика показана, только если совпали три условия — клещ рода Ixodes, высокоэндемичный по боррелиозу район и присасывание не менее 36 часов, — и начата в течение 72 часов после снятия клеща. Не совпало — наблюдают. Препараты и дозы не пишем: это решение врача.
За чем следить месяц
Мигрирующая эритема — главный признак боррелиоза. Ярко-розовое пятно на месте укуса, часто с просветлением в центре, которое расползается день ото дня. Размер в рекомендациях описан от 2 до 70 см, в среднем 15–20. Появляется обычно через 7–14 дней, но интервал широкий — от суток до двух месяцев. Эритема — клинический диагноз: лечение начинают сразу, не дожидаясь анализов, потому что серологического подтверждения такая форма не требует. А небольшое красное пятнышко в первые сутки — не эритема, а обычная реакция на укус: оно не растёт.
Повод прийти на приём в ближайшие дни: расползающееся пятно; температура без причины в течение месяца после укуса; ломота, слабость, увеличенные лимфоузлы.
На будущее работает скучное: светлая закрытая одежда, штаны в носки, репеллент на одежду и осмотр всей кожи после прогулки по траве — у детей со складками, головой и за ушами.
Что мы делаем в Мамиксе и чего не делаем
Можем. Снять клеща и обработать ранку; принять его на анализ на четыре инфекции; разобрать обстоятельства на приёме педиатра или терапевта; сдать кровь в срок, в том числе со взятием крови на дому. Банковская, 15, ежедневно 8:00–20:00.
Не можем. Инфекциониста у нас нет: при подтверждённой инфекции ведём вас к нему и готовим выписку. Мы не вводим иммуноглобулин и не прививаем от энцефалита.
Если нужна экстренная профилактика — езжайте в Солнечногорскую областную больницу, в приёмное отделение. Именно туда, и сразу: иммуноглобулин вводят в первые 72 часа после укуса, дальше он уже не работает. Не ждите результата анализа клеща — если укус случился в эндемичном районе, решение принимают по часам, а не по бумаге. Анализ клеща и кровь можно сдать у нас параллельно.
Когда идти к врачу
Само не решится в двух случаях: появилось расползающееся пятно или в течение месяца после укуса поднялась температура. Тогда к врачу, и не через неделю. Если же температура пришла с сильной головной болью, рвотой или чем-то ещё из красных флагов выше — это по-прежнему 103, а не запись на приём. В остальном порядок спокойный: снять клеща, записать дату, при желании отвезти его на анализ и месяц смотреть на себя внимательнее обычного.
Если сомневаетесь, надо ли вообще что-то сдавать, — это нормальный вопрос для приёма. Часто правильный ответ: не надо, и это тоже результат.
Частые вопросы
Можно ли доставать клеща самому?
Да, и чаще всего это правильнее, чем ехать через весь город. Захватите клеща пинцетом или обёрнутыми марлей пальцами у самой кожи, держите перпендикулярно и поверните вокруг оси — так его описывает снимать Роспотребнадзор. Нельзя заливать маслом, кремом или спиртом, прижигать и давить брюшко: клещ отрыгнёт содержимое кишечника в ранку. К врачу или в травмпункт едут, если клещ в неудобном месте, если это глаз или веко, или если вам просто страшно это делать.
На какой день сдавать кровь?
Не на следующий. Антитела к боррелиям появляются медленно, и российские клинические рекомендации советуют искать их не раньше чем через 10–14 дней от начала болезни — то есть в среднем через три недели после укуса. ДНК боррелий в крови методом ПЦР ищут примерно на 7–14-й день после присасывания. Кровь, сданная на следующий день после укуса, покажет только то, что было до него.
Нужно ли пить антибиотик сразу?
Не всем и не автоматически. Российские клинические рекомендации допускают профилактику не позднее пятых суток после присасывания. Международные (IDSA, 2020) назначают её в первые 72 часа после снятия клеща, и только если совпали три условия: клещ рода Ixodes, высокоэндемичный по боррелиозу район и присасывание не меньше 36 часов; в остальных случаях рекомендуют наблюдение. Решение принимает врач по обстоятельствам укуса, самостоятельно начинать антибиотик не надо.
Что делать, если клеща выбросили?
Ничего страшного не произошло. Анализ клеща — удобный, но не обязательный шаг: он отвечает на вопрос «за чем следить», а не «болен я или нет». Если клеща нет, тактика простая: отметьте в календаре дату укуса, месяц наблюдайте за самочувствием и за местом укуса, а кровь сдавайте в свои сроки — ПЦР на боррелии на 7–14-й день, антитела не раньше чем через три недели после укуса.
Эндемичен ли Солнечногорск по клещевому энцефалиту?
Нет. В перечне Роспотребнадзора эндемичными по клещевому вирусному энцефалиту в Московской области названы только два района — Дмитровский и Талдомский. Солнечногорского округа в перечне нет. Клещей у нас при этом много, и боррелиоз они переносят: он от перечня не зависит.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.