Категория в заключении — не диагноз, а способ сортировки: за каждой цифрой стоит конкретное действие. Разбираем BI-RADS и EU-TIRADS по пунктам: какой риск, при каком размере узла нужна пункция, когда повторять.
Вы держите заключение УЗИ или маммографии, а в конце — строчка вроде «BI-RADS 3» или «EU-TIRADS 4». Здесь расшифровка: что означает каждая категория, какой за ней риск и какое действие она предполагает.
Сразу главное: категория — не диагноз и не ваша личная вероятность заболеть. Это способ сортировки находки: ничего не делать, повторить через полгода или взять материал.
Шкалы дают общий язык: врач ультразвуковой диагностики в Солнечногорске и врач в Москве описывают находку одинаково и ставят одну категорию. И к каждой категории заранее прописана тактика.
Проценты в шкалах — доля злокачественных находок среди множества похожих у разных людей. Они не означают, что лично у вас «17% вероятности рака».
BI-RADS — система Американской коллегии радиологов для молочных желёз. Категорий семь, они общие для маммографии, УЗИ и МРТ; дробление четвёртой на 4A, 4B и 4C используют в маммографии и УЗИ.
Самая пугающая цифра, хотя она вообще не про риск: исследование просто не закончено, нужны прицельные снимки, УЗИ или сравнение со старыми плёнками. После дообследования ноль чаще всего превращается в 1, 2 или 3.
Ни образований, ни подозрительных кальцинатов, ни перестройки структуры. Риск близок к нулю, дальше — обычный график для вашего возраста.
Врач видит находку и уверенно называет её доброкачественной: простая киста, обызвествлённая фиброаденома, внутримаммарный лимфоузел, имплант. Риск тоже близок к нулю.
Вероятность злокачественности не больше 2%. Биопсию не делают, назначают контроль через 6, 12 и 24 месяца: если брать материал у всех таких находок, на две настоящие придётся девяносто восемь напрасных. Два года без динамики — категорию меняют на 2, а если появились подозрительные признаки, биопсию делают, не дожидаясь срока.
При любой из них берут материал — не потому, что «скорее всего рак», а потому что по картинке вопрос уже не решается. Даже в 4A девять находок из десяти окажутся доброкачественными.
95% и выше. Биопсия обязательна, параллельно планируют лечение.
Диагноз поставлен биопсией раньше. Категория нужна, чтобы описывать динамику на фоне лечения.
EU-TIRADS — шкала Европейской тиреоидной ассоциации 2017 года для узлов щитовидной железы. Пять категорий, и к каждой привязан не только риск, но и размер, начиная с которого тонкоигольная аспирационная биопсия что-то меняет. Узел и увеличение железы — разные вещи: про объём и его нормы — в статье про объём щитовидной железы.
Нормальное исследование.
Чистая киста без плотного компонента или полностью губчатый узел. Риск нулевой, пункция не нужна независимо от размера — разве что крупную кисту опорожняют, потому что она давит.
Овальная форма, ровные контуры, изо- или гиперэхогенный, без признаков высокого риска. Риск 2–4%. Пункцию рассматривают при размере больше 20 мм.
Та же спокойная форма и ровные контуры, но узел умеренно гипоэхогенный. Риск 6–17%. Порог для пункции — больше 15 мм.
Хотя бы один из четырёх признаков: неовальная форма (узел «выше, чем шире»), неровные контуры, микрокальцинаты, выраженная гипоэхогенность. Риск от 26 до 87% и растёт с числом признаков. Пункция при размере больше 10 мм, а если узел меньше и лимфоузлы не изменены — активное наблюдение.
Российские пороги сейчас те же. Действующие клинические рекомендации «Дифференцированный рак щитовидной железы» 2024 года опираются на EU-TIRADS и называют те же размеры: от 2 см в категории 3, от 1,5 см в категории 4, от 1 см в категории 5. Узел меньше сантиметра не пунктируют независимо от того, как он выглядит, кроме людей из группы риска: повышенный кальцитонин, увеличенные регионарные лимфоузлы, облучение головы и шеи в анамнезе, медуллярный рак в семье, паралич голосовой складки, возраст моложе 18 лет.
Привычное правило «пунктируем всё от сантиметра» — из документа «Узловой зоб у взрослых» 2016 года, карточка которого в рубрикаторе Минздрава помечена как недействующая. По инерции им пользуются до сих пор — отсюда часть расхождений.
Систем TI-RADS несколько: европейская EU-TIRADS, американская ACR TI-RADS, корейская K-TIRADS, и считаются они по-разному. ACR TI-RADS устроена как подсчёт баллов по пяти признакам: TR3 — ровно три балла, TR4 — от четырёх до шести, TR5 — семь и больше. Пороги для пункции тоже свои: TR3 — от 2,5 см против 2 см в европейской системе, TR4 — от 1,5 см, TR5 — от 1 см.
Отсюда вывод: цифра из одной системы не переводится в другую напрямую. Сравнивая два заключения, смотрите не на цифры, а на описание: размер, форму, контуры, эхогенность, включения, лимфоузлы.
Действий всего три: ничего, наблюдать, взять материал.
Тонкоигольная биопсия — метод первичной диагностики, а не наблюдения: повторять её ежегодно доброкачественному узлу не нужно. И по УЗИ диагноз не ставят — точку ставит цитология после пункции или гистология после операции.
Низкая категория — не справка о здоровье. А у массового поиска узлов есть измеренная цена. В Южной Корее УЗИ щитовидной железы предлагали как дешёвую добавку к чек-апу — и к 2011 году рак выявляли в 15 раз чаще, чем в 1993-м: больше 40 000 диагнозов за год при 300–400 смертях от этой болезни, а смертность не менялась — находили опухоли, которые никогда бы себя не проявили. Оперировали почти всех: у 11% прооперированных развился гипопаратиреоз, у 2% — паралич голосовой складки, большинству нужна пожизненная заместительная терапия.
Поэтому действующие российские рекомендации прямо пишут: УЗИ не следует использовать как метод скрининга рака щитовидной железы. Оно оправдано при жалобах, изменениях на осмотре, отклонениях в анализах или факторах риска.
Можем:
Не можем, и это важно. Маммографии нет — рентгеновского аппарата в клинике нет. Не делаем тонкоигольную биопсию щитовидной железы, а без пункции не будет и цитологии. Не делаем трепан-биопсию молочной железы и гистологию. Нет онколога, маммолога и хирурга.
Если по УЗИ выходит категория, требующая взятия материала, — дальше не к нам. Путь такой: с заключением к терапевту или эндокринологу в поликлинику за направлением по ОМС — при узле щитовидной железы в эндокринологический или онкологический диспансер, при находке в молочной железе к врачу-онкологу. Второй вариант — платный профильный центр в Москве или Зеленограде. Мы объясним, что требует проверки, но делать вид, что закрываем весь путь, не будем.
Не откладывайте, если:
Спокойно и планово — если категория 1, 2 или 3 и нужно понять, когда повторять: записаться можно на УЗИ или сразу к эндокринологу.
Острая боль, высокая температура с покраснением груди — повод обратиться сразу, а при резком ухудшении звонить 103. Клиника скорую помощь не заменяет.
Категория 3 означает «вероятно доброкачественное»: вероятность злокачественности здесь не больше 2%. Биопсию при ней обычно не делают, а назначают контроль через 6, 12 и 24 месяца. Логика такая: находка выглядит спокойно, но за ней стоит понаблюдать, и короткий интервал безопаснее, чем девяносто восемь напрасных биопсий на две настоящие находки. Если за два года ничего не изменилось, категорию меняют на 2.
Зависит от размера узла. По европейской шкале EU-TIRADS категория 4 — промежуточный риск 6–17%, и тонкоигольную биопсию обычно делают при узле больше 15 мм. Действующие российские рекомендации 2024 года опираются на ту же шкалу и называют те же пороги: категория 3 — от 2 см, категория 4 — от 1,5 см, категория 5 — от 1 см. Привычное правило «пунктируем всё от сантиметра» пришло из документа 2016 года, который уже не действует. Решение принимает эндокринолог по всей картине, а не по одной цифре в заключении.
При BI-RADS 1 и 2 — по обычному графику для вашего возраста, отдельный контроль не нужен. При BI-RADS 3 — через 6, 12 и 24 месяца, и если за два года ничего не изменилось, категорию меняют на 2. Узел щитовидной железы меньше сантиметра с признаками высокого риска наблюдают с УЗИ раз в 3–6 месяцев и пунктируют, если он вырос или изменились лимфоузлы. Чаще обычно лишнее.
Только то, что исследование не закончено и данных пока не хватает. Нужны дополнительные снимки, УЗИ или сравнение с прежними плёнками. Категория 0 не содержит оценки риска вообще и после дообследования чаще всего превращается в 1, 2 или 3. Пугаться этой цифры не нужно, а вот дойти до дообследования обязательно.
Возможно, никто. Систем TI-RADS несколько — европейская, американская ACR TI-RADS, корейская, — и считаются они по-разному, поэтому цифра из одной не переводится в другую напрямую. Плюс часть признаков врач оценивает глазом, и небольшие расхождения между специалистами нормальны. Сравнивайте не цифры, а описание узла: размер, форму, контуры, эхогенность, включения.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
