Ребёнок часто болеет — и когда это норма

«Ребёнок часто болеет» — фраза, с которой осенью начинается каждый второй приём. Разберём, сколько ОРВИ в год считается нормой, почему первый год в саду выглядит как один нескончаемый насморк и когда за этим правда стоит поломка иммунитета. Главное сразу: для дошкольника частые простуды — не сбой, а работа: иммунная система знакомится с вирусами, которых больше двухсот.

Сколько ОРВИ в год — это нормально

Ориентиры такие:

• дети до пяти лет переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРВИ в год — клинические рекомендации Минздрава;
• за первые два года жизни у большинства бывает 8–10 простуд — оценка Американской академии педиатрии;
• ребёнок в саду или со старшими братом и сестрой болеет чаще;
• с возрастом число эпизодов снижается само.

Почему кажется, что «мы не вылезаем»

Простуда длится дольше, чем принято думать. По рекомендациям Минздрава симптомы ОРВИ держатся до 10–14 дней. По систематическому обзору BMJ у 90% детей простуда проходит к 15-му дню, а кашель — только к 25-му. Кашель, который «тянется третью неделю», — обычно хвост обычной инфекции, а не новая болезнь.

Дальше арифметика. Восемь эпизодов по две-три недели — почти пять месяцев насморка в году. Зимой инфекции идут встык: один не закончился, начался следующий, и промежутка «здоров» родитель не видит.

«Часто болеющие дети» — термин, которого нет за границей

ЧБД — понятие российской диспансерной практики, а не диагноз. В МКБ такой единицы нет, зарубежная педиатрия им не пользуется, и в тексте действующих рекомендаций Минздрава по ОРВИ у детей его тоже нет.

Вред не в слове, а в том, что оно делает с разговором. «Ваш ребёнок из группы ЧБД» звучит как объяснение, хотя это лишь описание факта: болеет чаще ровесников. Причина не названа, зато назначен курс «для поднятия иммунитета».

Когда виноват сад, а не иммунитет

Восьмилетнее наблюдение за детьми из 1238 семей в Квебеке показало вот что. Дети, начавшие ходить в большой сад до 2,5 лет, в первые дошкольные годы болели респираторными инфекциями и отитами в 1,6 раза чаще домашних. А в начальной школе — уже реже.

Всплеск приходится на первый год в коллективе, ко второму легче. Долг по инфекциям либо платят в три года, либо в семь.

Когда есть смысл идти к иммунологу

Первичный иммунодефицит — редкость, и настораживает не количество ОРВИ, а их характер. Международно принятый перечень тревожных признаков:

• четыре и более новых отита за год;
• два и более тяжёлых синусита за год;
• две и более пневмонии за год;
• два и более месяцев антибиотиков без заметного эффекта;
• инфекции, которые уходят только с внутривенных антибиотиков;
• повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;
• стойкая молочница во рту или грибковое поражение кожи;
• два и более глубоких инфекционных эпизода, включая сепсис;
• младенец не прибавляет в весе и не растёт;
• первичный иммунодефицит у кровных родственников.

Оговорка, которую делают редко: перечень проверяли, и как фильтр он неровен. Исследование в журнале Pediatrics показало: надёжнее всего срабатывали семейный анамнез, внутривенные антибиотики по поводу сепсиса и отставание в росте и весе. Детей с дефектами выработки антител не находил ни один признак, кроме семейного анамнеза. Это не безошибочное сито: говорит не частота простуд, а тяжесть, необычные возбудители, повторные пневмонии и то, что ребёнок не растёт.

Что ищут кроме иммунодефицита

• аденоиды — заложенный нос, храп, дыхание ртом во сне;
• аллергический ринит — его принимают за нескончаемую простуду: отделяемого много, температуры нет, есть сезонность;
• курение дома, даже на балконе: пассивное курение повышает частоту инфекций нижних дыхательных путей и отитов;
• дефицит железа и анемия — плюс бледность, вялость, плохой аппетит;
• рефлюкс — ночной кашель, который лечат от бронхита;
• хронический недосып — самая недооценённая позиция;
• муковисцидоз — редко, но пропустить дорого: повторные пневмонии, влажный кашель, жирный стул, плохая прибавка веса.

Что не работает

Здесь придётся сказать «нет» целой полке в аптеке.

• Интерфероны и их индукторы. Надёжных данных об эффективности и безопасности у детей нет — так в российских рекомендациях.
• «Иммуномодуляторы». Те же рекомендации говорят о стимулирующих иммуномодуляторах, «получивших широкое распространение в РФ»: однозначных данных об их противовирусной эффективности и безопасности у детей нет. В международных руководствах такого класса просто нет.
• Гомеопатия. Кокрейновский обзор одиннадцати исследований на 1813 детях пользы не нашёл ни для лечения, ни для профилактики.
• Витамины «для иммунитета». Витамин C не снижает частоту простуд — кокрейновский обзор на 11 тысяч с лишним участников.
• Иммунограмма «на всякий случай». Без тревожных признаков она даёт нормальные или пограничные цифры, с которыми нечего делать.
• Посев кала на дисбактериоз. «Дисбактериоза» как болезни в МКБ нет, и частоту ОРВИ он не объясняет.
• Антибиотики при вирусной инфекции. Рекомендации Минздрава: их не применяют при неосложнённых ОРВИ и гриппе, в том числе при риносинусите, ларингите, крупе или бронхите в первые 10–14 дней.

Что реально помогает

1. Прививки. Грипп ежегодно с 6 месяцев, пневмококковая вакцина по национальному календарю. Насморки не отменят, но убирают тяжёлые эпизоды: пневмонии, отиты, госпитализации.
2. Мытьё рук. По кокрейновскому обзору гигиена рук умеренно снижает респираторную заболеваемость.
3. Дома никто не курит. Ни на кухне, ни на балконе, ни «в вытяжку».
4. Сон по возрасту. Недосыпающий дошкольник болеет иначе.
5. Витамин D при подтверждённом дефиците. Метаанализ показал: добавка снижает риск острых респираторных инфекций, заметнее всего у тех, чей уровень был низким. Сначала анализ, потом добавка — как понять, что витамина D мало, мы разобрали в отдельной статье.
6. Меньше лишних антибиотиков. Курс не по делу — не защита от следующей простуды, а вклад в устойчивость микробов.

Ни одна из этих мер не сделает ребёнка человеком, который не болеет. Задача скромнее: меньше тяжёлых эпизодов и лекарств без смысла.

Что мы можем в Мамиксе и чего не можем

• Приём педиатра — разобрать, что происходит: сколько эпизодов, какой длины, чем заканчивались.
• Общий анализ крови и ферритин, витамин D, микроэлементы — с этого начинают.
• Иммунологические анализы — если по итогам разбора есть тревожные признаки, а не «за компанию».
• Педиатр и взятие крови на дому — когда везти болеющего ребёнка в клинику не хочется.

Чего у нас нет: ЛОРа, аллерголога-иммунолога, рентгена и вакцинации. Если дело в аденоидах — дальше к ЛОРу, и не к нам. Если похоже на аллергический ринит — к аллергологу-иммунологу. Прививки делают в поликлинике. Подскажем, что искать и куда идти, но делать вид, что закрываем весь путь, не будем.

Когда идти к врачу

Планово стоит прийти, если:

• ребёнок болеет часто и при этом хуже растёт или не прибавляет в весе;
• есть хотя бы один тревожный признак из списка выше;
• нос заложен постоянно, а не только в болезнь, ребёнок храпит и спит с открытым ртом;
• кашель держится больше месяца после того, как остальное прошло;
• каждая простуда кончается отитом или бронхитом.

Вызывать 103, а не записываться на приём, нужно при другом: ребёнку тяжело дышать, он вялый и его трудно добудиться, появилась сыпь, которая не бледнеет при надавливании, или температура поднялась у ребёнка младше трёх месяцев. Скорую мы не заменяем.

А если ничего этого нет и вопрос только в количестве — вам нужен не курс лечения, а календарь. Записывайте каждый эпизод: дату, что было, сколько длилось. Через полгода он скажет больше, чем иммунограмма.

Частые вопросы

Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Все статьи Мамипедии →