Объём считают по формуле эллипсоида отдельно для каждой доли, и верхняя граница у женщин и мужчин разная. Разбираем, откуда взялись эти цифры, что значит увеличение и почему функцию железы показывает ТТГ, а не УЗИ.
Вы получили заключение УЗИ, а в нём — по три размера на каждую долю и строчка «объём». Разберём, как эту цифру получают, какая норма объёма щитовидной железы у взрослых и детей, что значит увеличение и почему объём сам по себе ничего не говорит о том, как железа работает.
Сразу главное: увеличение — это описание размера, а не диагноз. Оно почти никогда не требует действий в тот же день.
Врач измеряет у каждой доли длину, ширину и толщину в сантиметрах. Объём доли считают как объём эллипсоида — вытянутого «мячика»: длина × ширина × толщина × 0,479. Две доли складывают. Перешеек в объём не включают: он тонкий, а измерить его воспроизводимо трудно.
Коэффициент 0,479 не с потолка: его подобрали в работе Брунна с соавторами 1981 года, сверяя ультразвуковой расчёт с истинным объёмом железы, измеренным погружением в воду. Чисто геометрический множитель эллипсоида π/6 — это 0,524 — даёт объём заметно больше настоящего.
Сам объём нужен потому, что «правую долю 5,2 × 1,6 × 1,8 см» не с чем сравнить: норма есть только для суммарного числа, его и смотрят в динамике.
У взрослых обычно пользуются двумя порогами: до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин. Разница по полу — не про «женское-мужское», а про размер тела: у людей крупнее и тяжелее железа физиологически больше.
Откуда эти цифры. Их предложил Гутекунст с соавторами в 1988 году как средний объём плюс три стандартных отклонения по данным шести исследований из Европы и США.
И честная часть: границы у разных руководств отличаются и зависят от того, сколько йода получает население региона. Средний объём железы в популяциях разных стран колеблется от 5,8 до 17,5 мл у женщин и от 6,7 до 19,6 мл у мужчин. В 2025 году в European Journal of Endocrinology вышла работа с новыми референсными значениями: авторы предлагают считать границу индивидуально, с поправкой на возраст, рост и вес, и тогда верхние пороги получаются 28,6 мл у женщин и 38,7 мл у мужчин, а доля людей с «зобом» в обследованной популяции падает с 34% до 7%.
Старые пороги это не отменяет, но объясняет, почему 19 мл у высокой крупной женщины и 19 мл у миниатюрной — разные ситуации.
У ребёнка объём железы зависит не от возраста, а от размера тела. Дети одного возраста сильно отличаются по росту и весу, поэтому «норма в 9 лет» — плохой ориентир. Нормативы построены по площади поверхности тела, которую рассчитывают из роста и веса: она предсказывает объём железы точнее, чем возраст.
Такие нормативы есть у ВОЗ — они получены на детях 6–12 лет из стран с достаточным потреблением йода, и зобом считают объём выше 97-го перцентиля. Таблицу здесь не привожу: врач сверяет конкретное значение по нормативу во время исследования. Для детей младше шести лет единого международного норматива нет.
Слово «зоб» пугает больше, чем стоит: это термин для увеличенной железы — такое же описание, как «повышенная температура». О причине и о том, надо ли лечить, оно не говорит ничего.
Причины разные. Самая частая в наших широтах — нехватка йода: в России нет территорий, свободных от риска йододефицитных заболеваний, а распространённость эндемического зоба по регионам колеблется от 5,2 до 70% и в среднем составляет около 31%. У женщин зоб встречается в два-три раза чаще, чем у мужчин. Другие причины — аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, возрастная узловая перестройка ткани.
УЗИ отвечает на вопрос «как железа выглядит»: размер, структура, есть ли узлы. На вопрос «как она работает» оно ответить не может. Поэтому логика такая: увидели увеличение или узел — следующий шаг не повторное УЗИ, а анализ крови на ТТГ. При впервые найденном узле российские рекомендации предлагают вместе с ТТГ сдать кальцитонин. Что сдают дальше и в каком порядке — в статье про анализы щитовидной железы.
И то, чего не бывает: лечения объёма как такового. Нет препарата, который надо пить, потому что в заключении написано 21 мл, а функция в норме и жалоб нет.
Узел — не то же самое, что увеличение: железа может быть нормального объёма с узлом и увеличенной без узлов. Узлы описывают по шкале EU-TIRADS: пять категорий от «узлов нет» до высокого риска, и у категорий риска есть размер, начиная с которого обсуждают пункцию. Что означает каждая категория, какие у неё риск и порог для биопсии и откуда взялось привычное правило «пунктируем всё от сантиметра» — разбираем в отдельной статье про EU-TIRADS и BI-RADS.
Хорошая новость: по данным Российской ассоциации эндокринологов, доля рака щитовидной железы среди узлового зоба — около 5–10%, то есть девять узлов из десяти доброкачественные. А находят их часто: в йододефицитных регионах узловой коллоидный зоб есть у 30% людей старше 35 лет и более чем у половины людей старше 50.
Неприятная: массовое УЗИ здоровым людям находит узлы, которые никогда бы себя не проявили. В Южной Корее, где такое УЗИ добавляли к чек-апам, диагнозов рака стало в 15 раз больше, чем двадцатью годами раньше, смертность не изменилась вообще, а расплатой стали тысячи операций с осложнениями. Эту историю с цифрами разбираем в той же статье про EU-TIRADS и BI-RADS.
Отсюда вывод, который я как врач УЗД произношу вслух: УЗИ щитовидной железы «на всякий случай» здоровому человеку без жалоб — не скрининг и не забота о себе. Действующие российские рекомендации по раку щитовидной железы пишут о том же: УЗИ не следует использовать в популяции как метод скрининга.
Для большинства людей с узловым коллоидным зобом без нарушения функции, без косметического дефекта и без сдавления режим спокойный: ТТГ и УЗИ примерно раз в год, а часто и реже. Узел меньше сантиметра с признаками высокого риска наблюдают чаще — действующие российские рекомендации предлагают УЗИ раз в 3–6 месяцев; если узел вырос или изменились шейные лимфоузлы, обсуждают пункцию.
А вот чего делать не нужно:
Можем:
Не можем, и это важно. У нас нет тонкоигольной аспирационной биопсии, а без пункции не будет и цитологии из узла. Не делаем сцинтиграфию — она бывает нужна, когда ТТГ снижен, чтобы отличить «горячий» узел и не пунктировать его напрасно. Не делаем эластографию. Нет хирурга и онколога, операций мы не проводим.
Если по заключению узел требует взятия материала — перешагнул размерный порог своей категории, — дальше не к нам. Путь такой: с заключением к эндокринологу в поликлинику по месту жительства за направлением по ОМС в эндокринологический или онкологический диспансер, либо в профильный центр в Москве или Зеленограде, где делают пункцию под контролем УЗИ. Мы подготовим заключение и объясним, что именно в нём требует проверки, но делать вид, что закрываем весь путь, не будем.
Спокойно и планово — если объём вышел за границу нормы, а ТТГ в порядке и узлов нет. Это разговор на приёме в удобное время.
Не откладывать стоит, если:
И отдельно: быстро нарастающее затруднение дыхания — это повод звонить 103, а не записываться на приём. Клиника скорую не заменяет.
У взрослых обычно ориентируются на верхнюю границу 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин. Эти пороги предложены ещё в 1988 году как средний объём плюс три стандартных отклонения по данным исследований из Европы и США, и с тех пор используются в клинической практике. Границы условны: средний объём железы в разных странах отличается и зависит от того, сколько люди получают йода. Поэтому 19 мл — это не болезнь, а повод посмотреть на человека, а не только на цифру.
Это не диагноз, а способ сортировки узлов по риску. В шкале EU-TIRADS пять категорий — от «узлов нет» до высокого риска, и у категорий риска есть размерный порог, с которого имеет смысл обсуждать пункцию. Сама по себе цифра ничего не лечит и не требует срочных действий. Подробный разбор категорий с рисками и порогами — в статье Мамипедии про EU-TIRADS и BI-RADS.
Зависит от категории EU-TIRADS и размера: у каждой категории свой порог, с которого пункция что-то меняет, и на это одинаково смотрят и европейские, и действующие российские рекомендации 2024 года. Узел меньше сантиметра обычно не пунктируют: при подозрительных признаках его наблюдают с УЗИ раз в 3–6 месяцев, а пункцию обсуждают при росте или изменившихся лимфоузлах. Решение принимает эндокринолог по всей картине, а не по одной цифре в заключении.
Само по себе увеличение — описание размера, а не болезнь. Железа может быть заметно больше нормы и при этом работать нормально, а может быть обычного объёма и не справляться. Что делать дальше, определяют не по объёму, а по ТТГ и по тому, есть ли узлы и жалобы на сдавление. Лекарства, которое «уменьшает железу» просто потому, что в заключении 21 мл, не существует.
Не по возрасту, а по размеру тела — по площади поверхности тела, которую рассчитывают из роста и веса. Так сделано потому, что дети одного возраста бывают очень разного размера, и площадь поверхности тела предсказывает объём железы точнее. Есть нормативы ВОЗ для детей 6–12 лет, где зобом считают объём выше 97-го перцентиля. Конкретное значение врач сверяет по нормативу, наизусть его не помнят.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
