Красная стрелка напротив холестерина — не приговор и не команда пить таблетки. Что входит в липидограмму, почему целевой уровень ЛПНП у каждого свой и как шкала SCORE2 решает, наблюдать вас или лечить — по действующим клиническим рекомендациям.
Холестерин не болит: повышенный ЛПНП находят только по анализу крови, чаще всего случайно. Отсюда два одинаково вредных сценария — махнуть рукой, «после сорока у всех повышен», или наоборот начать пить таблетки от цифры в бланке. Действующие клинические рекомендации Минздрава «Нарушения липидного обмена» устроены иначе: сначала врач считает ваш личный риск инфаркта и инсульта, и только от этого риска зависит, какая цифра ЛПНП для вас цель и нужно ли лечение.
Разберём по шагам: что в липидограмме, почему «норма лаборатории» — не ориентир, как работает шкала SCORE2 и где граница между «наблюдаем» и «лечим».
Липидограмма — несколько показателей из одной пробирки.
Как скрининг липидограмма по КР положена всем старше 40 лет — по ней врач считает риск. В бесплатную диспансеризацию общий холестерин входит вообще с 18 лет — как устроен разумный чекап, мы разбирали отдельно.
Натощак приходить не обязательно: по КР липиды для оценки риска можно измерять и после еды, колебания невелики. Пересдать натощак попросят при высоких триглицеридах и при диабете — после еды ЛПНП может оказаться ниже примерно на 0,6 ммоль/л, и риск будет недооценён.
Референсный интервал в бланке — статистика: диапазон, в который попадает большинство условно здоровых людей. К вашему риску он отношения не имеет. Лаборатория может печатать «норма до 3,0», но для человека после инфаркта цель — ниже 1,4 ммоль/л, вдвое ниже этой «нормы». А молодому некурящему с низким риском часто не нужно ничего, кроме еды, движения и контроля.
Поэтому вопрос «какая норма холестерина» — неправильный. Правильный — «какой у меня риск и какая цель». Если же анализы вы сдаёте не для профилактики, а из-за самочувствия, это другой разбор — на примере усталости мы показывали, как он устроен.
SCORE2 — шкала Европейского общества кардиологов 2021 года. Она оценивает 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий — инфаркта и инсульта — по пяти входным данным: пол, возраст, курение, систолическое давление и холестерин, не связанный с ЛПВП. Для людей 70–89 лет есть версия SCORE2-OP. Россия относится к странам очень высокого сердечно-сосудистого риска, поэтому в российских КР приведён именно этот вариант шкалы.
Считают SCORE2 не всем. Тем, у кого уже есть сердечно-сосудистое заболевание, диабет, хроническая болезнь почек или семейная гиперхолестеринемия, шкала не нужна: их КР сразу относит к высокому или очень высокому риску — как и людей с ЛПНП выше 4,9 ммоль/л. Калькулятор нужен остальным — бессимптомным взрослым после 40, чтобы понять свою категорию: низкий, умеренный, высокий или очень высокий риск. Внутри очень высокого выделяют ещё экстремальный — повторные сосудистые события в течение двух лет, несмотря на лечение.
Логика КР — лестница. При низком риске достаточно здорового образа жизни. В середине — образ жизни и, если цель не достигнута, врач по своему решению может добавить препараты. При высоком и очень высоком риске лекарства предлагают сразу вместе с образом жизни, а людям с уже перенесённым инфарктом или инсультом статины назначают вне зависимости от исходного холестерина.
Целевые уровни ЛПНП по действующей КР:
Основной класс препаратов — статины: аторвастатин, розувастатин и другие действующие вещества этой группы снижают ЛПНП на 20–60%. Если цели достичь не удаётся, добавляют эзетимиб или ингибиторы PCSK9. Конкретный препарат и дозу подбирает врач — торговые названия и схемы мы здесь сознательно не приводим. Контроль несложный: липидограмма через 8±4 недели после начала или изменения терапии, печёночные ферменты и КФК — через 4–6 недель; дальше их рутинно не проверяют, только при мышечных болях или других жалобах. Менять или отменять терапию самостоятельно не стоит — это решение принимают вместе с врачом.
Образ жизни — не утешительный приз, а часть лечения, и в КР он прописан конкретно. Питание: больше овощей, фруктов, цельнозерновых, орехов и рыбы — рыба минимум дважды в неделю; жиры — из растительных масел; меньше сладостей, сладких напитков и красного мяса. В исследовании PREDIMED такая диета с оливковым маслом или орехами снижала частоту инфарктов, инсультов и сердечно-сосудистой смерти на 28–31% у людей высокого риска. Дальше — отказ от курения: курение — одна из пяти переменных SCORE2, и, бросив, вы буквально переходите в другую клетку шкалы. При высоких триглицеридах КР конкретна: снижение лишнего веса — ориентир по талии до 94 см у мужчин и до 80 у женщин, — физическая активность минимум 30 минут каждый день и полный отказ от алкоголя.
Честная оговорка: еда и спорт снижают ЛПНП на проценты, а не в разы. Общий риск они уменьшают всем, но при высоком риске и семейной гиперхолестеринемии лекарств не заменяют. А «чистки сосудов» капельницами не существует ни в каких рекомендациях: бляшку нельзя «промыть» курсом процедур.
Можем: приём терапевта — посчитаем риск по SCORE2, разберём липидограмму и семейную историю, назовём вашу цель по ЛПНП и, если нужно, подберём терапию. Сама липидограмма — через лабораторию-партнёр; кровь возьмут в клинике или на дому: до 5 км — 990 ₽, до 15 км — 1 990 ₽. Из инструментального есть дуплексное сканирование сосудов шеи — найденная бляшка по КР повышает категорию риска с низкого или умеренного до высокого и меняет цель лечения, — эхокардиография за 5 000 ₽ и ЭКГ с расшифровкой в тот же день на дому.
Чего у нас нет, говорим прямо: кардиолога и липидолога. Вести неосложнённого пациента с повышенным холестерином терапевт может, но семейная гиперхолестеринемия, экстремальный риск, непереносимость статинов и подбор инъекционной терапии — повод для липидного центра или кардиолога: объясним, куда идти, и отдадим результаты на руки. Нет у нас и холтеровского мониторирования, КТ и коронарографии. Экстренные состояния — 103, клиника скорую помощь не заменяет.
Планово — после 40 лет, чтобы один раз посчитать свой риск: липидограмма, давление и разговор о семейной истории умещаются в один приём. Не откладывая — если ЛПНП выше 4,9 ммоль/л, если у близких были ранние инфаркты и инсульты или появились плотные узелки на сухожилиях: это территория семейной гиперхолестеринемии. Боль за грудиной при нагрузке — повод показаться врачу не откладывая, а внезапная сильная боль в груди, перекос лица, слабость в половине тела или нарушение речи — это 103 сразу, а не анализы и не запись на приём.
Если же в бланке просто красная стрелка — не назначайте себе ни диету на год, ни таблетки из интернета. Принесите бланк: посчитаем риск и назовём цель.
Для первичной проверки — не обязательно: по действующим клиническим рекомендациям липиды для оценки риска можно измерять не натощак, колебания после еды невелики. Исключения есть: при высоких триглицеридах кровь берут натощак, а при диабете ЛПНП после еды может оказаться ниже примерно на 0,6 ммоль/л — и риск будет недооценён.
Это выше целевого уровня даже для людей низкого риска — их цель по клиническим рекомендациям ниже 3,0 ммоль/л. Но что делать с цифрой, зависит от общего сердечно-сосудистого риска: одному врач предложит поменять питание и пересдать, другому — лекарства. Сама по себе цифра — повод посчитать риск, а не диагноз и не показание к таблеткам.
Частично. Питание с овощами, рыбой и растительными маслами, нормальный вес, движение и отказ от курения снижают и ЛПНП, и общий риск — в исследовании PREDIMED такая диета уменьшала частоту инфарктов, инсультов и сердечно-сосудистой смерти на 28–31%. Но ЛПНП еда меняет на проценты, а не в разы: при высоком риске и семейной гиперхолестеринемии образ жизни лекарства не заменяет.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
