Словом «головокружение» называют четыре разные жалобы, и врач начинает с того, что их разводит. Разбираем, почему самая частая причина — не сосуды и не шея, когда нужен дуплекс и что делают руками за один приём.
Головокружение — частая жалоба и очень запутанная. Причины головокружения обычно ищут в сосудах и шее, а находят совсем не там. Разбираем, почему первый вопрос невролога — «опишите, как именно кружится».
Сразу главное: самая частая причина настоящего вращательного головокружения — не сосуды и не остеохондроз, а крошечные кристаллы, сместившиеся во внутреннем ухе. Это лечат руками за один приём, без единой таблетки.
Одно слово, за которым стоят разные болезни. Поэтому врач просит описать ощущение своими словами — от ответа зависит план.
Вращение. Всё поехало по кругу, как после карусели, часто с тошнотой. За этим почти всегда внутреннее ухо или вестибулярный нерв.
Предобморочное состояние. Темнеет в глазах, «сейчас отключусь», особенно когда резко встаёшь. Тут смотрят давление, сердце и кровь.
Неустойчивость при ходьбе. Голова ясная, а несёт в сторону, «будто идёшь по палубе». Это про неврологию, зрение, ноги и лекарства.
Дурнота. Туман, невозможность сосредоточиться — без вращения и без темноты в глазах. Часто за этим тревога, недосып, побочный эффект препарата.
Дальше врач уточняет: сколько длится приступ, что его запускает и что рядом — слух, шум в ухе, головная боль, двоение.
Во внутреннем ухе лежат отолиты — микроскопические кристаллы карбоната кальция, помогающие чувствовать наклон головы. Иногда они отрываются и попадают в полукружный канал, отвечающий за чувство поворота, и там перекатываются при каждом движении, подавая мозгу ложный сигнал вращения.
Это доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, ДППГ. По методическим рекомендациям НИКИО им. Л. И. Свержевского, на него приходится до 90% обращений с головокружением, связанным с положением головы. Как выглядит:
Проверяют руками, а не аппаратом: врач укладывает человека, поворачивает голову на 45 градусов и запрокидывает её за край кушетки. Это проба Дикса — Холлпайка, и смотрит врач на глаза: при ДППГ через несколько секунд появляется подёргивание глазных яблок, которое длится секунды и само затухает. Диагноз клинический, МРТ для него не нужна.
Если проба положительная, врач в тот же приём делает репозиционный манёвр: серию поворотов головы и корпуса, которая проводит кристаллы по каналу обратно. Занимает несколько минут. Известные варианты — манёвры Эпли и Семона, по результатам они сопоставимы.
ДППГ проходит и само — у 30–50% людей в срок до месяца, но всё это время бояться повернуться в кровати незачем. И спать сидя после манёвра не нужно: американские клинические рекомендации по ДППГ прямо против таких ограничений.
Вестибулярный нейронит — сильное вращение начинается внезапно и держится сутки и дольше, слух при этом сохранён. Помогает вестибулярная реабилитация.
Болезнь Меньера — приступы на часы вместе со снижением слуха и шумом в одном ухе. Это к отоларингологу.
Вестибулярная мигрень — приступы от 5 минут до 72 часов у человека с мигренью. Голова в момент приступа может и не болеть.
Тут разбор другой. Давление измеряют лёжа, потом через минуту и через три после вставания: падение верхнего показателя на 20 мм рт. ст. или нижнего на 10 — это ортостатическая гипотензия. Причину ищут в обезвоживании, анемии (общий анализ крови и ферритин), лекарствах от давления и нарушениях ритма сердца.
Инсульт в стволе мозга или мозжечке умеет притворяться «просто закружилось». Отличают его не по силе, а по спутникам.
При остром головокружении, которое не прекращается, врач смотрит движения глаз: реакцию на быстрый поворот головы, нистагм, вертикальное расхождение взгляда. Это приём HINTS — в исследовании 2009 года в руках обученного врача он оказался чувствительнее МРТ в первые сутки-двое. Оценивают его только на осмотре и только при непрерывном головокружении: по описанию по телефону так не разобраться, поэтому ждать приёма с этими симптомами не нужно.
«Шейный остеохондроз» и «недостаточность кровотока по позвоночным артериям» — самое частое объяснение головокружения в наших поликлиниках и одно из самых слабо подкреплённых. Шейное головокружение как явление обсуждают всерьёз, но даже методические рекомендации по нему того же института говорят прямо: достоверных признаков и подтверждающих тестов у него нет, единого мнения в мире тоже нет, это диагноз исключения. Ставить его можно, только если головокружение идёт вместе с болью в шее и уже исключены ДППГ, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера, нейронит, лекарственное, психогенное и ортостатическое головокружение. Головокружение без боли в шее под это определение не подходит вовсе. Для сравнения: в крупной немецкой клинике головокружения ДППГ находили у 18,6% обратившихся, фобическое постуральное головокружение — у 15,6%.
Про дуплекс скажем честно, хотя мы его и делаем. Рекомендация Choosing Wisely звучит прямо: не назначать дуплексное сканирование сонных артерий при головокружении, шуме в ушах, головной боли и боли в шее, если нет неврологических знаков. «Пограничный» результат у человека с ДППГ уводит разбор в сторону на месяцы. Здоровому взрослому без жалоб дуплекс тоже не нужен: американская профилактическая служба USPSTF в 2021 году прямо рекомендовала не проводить такой скрининг в общей популяции.
Когда дуплекс брахиоцефальных артерий действительно нужен:
То есть дуплекс отвечает на вопрос «какой у меня риск инсульта», а не «почему кружится голова». Это разные вопросы, и путать их дорого.
Что при позиционном головокружении не помогает. Американские рекомендации по ДППГ отдельно советуют не делать снимки, когда картина типичная, и не лечить ДППГ вестибулярными супрессантами: они снимают тошноту в первые часы, но кристаллы в канале на место не возвращают. Рентген шеи, по признанию самих рекомендаций по шейному головокружению, диагноз не подтверждает. Курсы «сосудистых» препаратов и ноотропов в рекомендациях по ДППГ не фигурируют вообще, а массаж и мануальные техники работают с мышцами шеи, а не с кристаллами в полукружном канале.
К лору или сурдологу — если головокружение идёт вместе с ухом: снизился слух, появился шум или заложенность, недавно перенесли отит. Слух, упавший резко и за считаные часы, откладывать нельзя: тут счёт идёт на дни, а если одновременно сильно закружилось — это повод для 103, а не для записи.
К неврологу — если есть двоение, слабость, онемение, неустойчивость при ходьбе, если приступы связаны с положением головы или у вас мигрень.
К терапевту — если темнеет в глазах при вставании, бывают сердцебиения, если вы принимаете препараты от давления или мочегонные.
Ищите врача, который на приёме делает позиционные пробы.
Можем:
Не можем: у нас нет лора и отоневролога, аудиометрии, МРТ и КТ. Если дело в ухе со снижением слуха или нужен снимок мозга, скажем прямо и подскажем, куда идти.
Разбираться планово стоит, если головокружение повторяется, мешает водить машину, началось после нового препарата или вы боитесь повернуться в кровати. Прийти с жалобой «покружилось два раза и прошло» тоже нормально — разбор займёт один приём. А если головокружение сильное и не проходит часами — и тем более если рядом двоение, слабость или невозможность устоять — звоните 103. Клиника скорую не заменяет.
В подавляющем большинстве случаев — нет. Сосудистая причина головокружения существует, но она почти всегда приходит не одна: вместе с двоением, нарушением речи, слабостью в руке или ноге, невозможностью устоять. Изолированное головокружение без единого другого симптома гораздо чаще оказывается болезнью внутреннего уха, реакцией на лекарство, низким давлением при вставании или мигренью. Поэтому врач сначала разбирает жалобу, а не отправляет проверять сосуды.
Не всем и не по умолчанию. Рекомендация Choosing Wisely звучит так: не назначать дуплексное сканирование сонных артерий при головокружении, шуме в ушах, головной боли и боли в шее, если нет неврологических знаков. Дуплекс отвечает на вопрос «есть ли атеросклероз и высок ли риск инсульта», а не на вопрос «почему кружится голова». Он оправдан, если есть очаговые неврологические симптомы, была транзиторная ишемическая атака или инсульт, известны бляшки, есть другие проявления атеросклероза, а после 50 лет — сочетание двух и более его факторов риска.
Почти никогда. «Шейный остеохондроз» и «пережатие позвоночных артерий» — самое частое объяснение головокружения в наших поликлиниках и одно из самых слабо подкреплённых. Даже российские методические рекомендации по шейному головокружению признают: достоверных признаков и подтверждающих тестов у него нет, это диагноз исключения. Ставят его, только если головокружение идёт вместе с болью в шее, а ДППГ, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера, нейронит, лекарственное и ортостатическое головокружение уже исключены. В специализированной клинике головокружения ДППГ находили у 18,6% обратившихся, фобическое постуральное головокружение — у 15,6%: ухо и тревога, а не шея.
Один частый вид головокружения — да. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении врач делает серию поворотов головы и корпуса по определённой схеме, чтобы сместившиеся кристаллы вернулись на место. В кокрейновском обзоре, в тех исследованиях, где считали полное исчезновение головокружения, оно наступало у 56% пациентов против 21% в группе сравнения. Иногда нужен повторный визит, а за годы наблюдения ДППГ возвращается примерно у половины пролеченных, но и тогда лекарства не требуются — манёвр повторяют.
Сядьте или лягте, чтобы не упасть, и посмотрите на себя со стороны. Если головокружение короткое, началось при повороте в кровати или запрокидывании головы и через минуту прошло — это разбирают планово. Если оно сильное и не проходит часами — это уже 103, даже когда больше ничего не беспокоит. Тем более если рядом двоение, невнятная речь, слабость или онемение, перекос лица, внезапная глухота на одно ухо, невозможность стоять.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
