Когда головная боль — повод вызвать 103, чем мигрень отличается от боли напряжения, почему при типичной мигрени МРТ не нужно и с какого числа таблеток в месяц обезболивающее само начинает поддерживать боль.
Если у вас регулярно болит голова, этот текст о двух вещах: как отличить опасное от неопасного и почему в большинстве случаев вам не нужно МРТ. Боль бывает первичной — когда болезнь и есть сама боль — и вторичной, когда она лишь симптом. Первичных подавляющее большинство: одну мигрень в России находят у 15,9–20,8% взрослых — цифры двух популяционных исследований, — и диагноз ей ставят по расспросу и осмотру.
Громоподобная головная боль — достигает максимума за секунды, «как удар изнутри», самая сильная в жизни. Российские клинические рекомендации описывают её как боль, нарастающую до 10 баллов из 10 за одну-две секунды. Так начинается кровоизлияние под оболочки мозга. Стало легче через полчаса — вызов не отменяется.
Так же немедленно:
Формализованные перечни — SNNOOP10 за рубежом и «сигналы опасности» в российских рекомендациях — сходятся примерно на одном. Запишитесь к неврологу, если боль:
Сюда же относят отёк диска зрительного нерва — его видит врач при осмотре глазного дна — и ауру, которая стала непохожа на прежнюю или длится дольше часа. Ещё пункт перечня — красный болезненный глаз с ухудшением зрения: это к офтальмологу и в тот же день.
Международная классификация головной боли (МКГБ-3) описывает обе набором признаков, российские рекомендации пользуются теми же критериями.
Не менее пяти приступов в жизни, каждый — от 4 до 72 часов без лечения. Минимум два признака из четырёх: односторонняя, пульсирующая, средней или высокой силы, усиливается от обычной физической активности. И хотя бы один спутник: тошнота или рвота либо одновременно светобоязнь и звукобоязнь. Практичный ориентир — поведение: хочется лечь, выключить свет и звук и не шевелиться.
От 30 минут до 7 дней, и снова минимум два признака из четырёх: двусторонняя, давящая или сжимающая, как обруч, лёгкая или умеренная, от обычной нагрузки не усиливается. Тошноты нет, светобоязнь и звукобоязнь если и есть, то что-то одно. С такой болью человек обычно работает дальше, а прогулка часто помогает. Боль «в затылке», про которую чаще всего и спрашивают, обычно именно такая.
Не предчувствие, а неврологический симптом: нарастает дольше пяти минут и держится от 5 до 60 минут — мерцающий зигзаг, слепое пятно, реже онемение, ползущее от пальцев к лицу. Проходит, и начинается боль.
Её принимают за гайморит и больной зуб — лечат пазухи, удаляют здоровые зубы. Выглядит иначе: строго с одной стороны, вокруг глаза, очень сильная, от 15 минут до 3 часов, сериями неделями подряд. Глаз на больной стороне краснеет и слезится, опускается веко, закладывает нос, а лежать невозможно — человек ходит по комнате.
Приём при головной боли — это разговор и осмотр, а не направление на снимок: сколько дней в месяц болит голова, сколько длится приступ, сколько таблеток уходит.
Клинические рекомендации Минздрава «Мигрень» формулируют прямо: инструментальные исследования не рекомендуются при типичной картине и нормальных данных неврологического осмотра. В рекомендациях по головной боли напряжения сказано то же, а Американское общество головной боли поставило этот пункт первым в списке того, чего делать не надо.
Мозг живого человека почти никогда не выглядит идеально чистым: светлые очажки в белом веществе, киста, вариант строения сосуда встречаются у людей без жалоб. Рекомендации оговаривают, что такие очаги признаком мигрени не являются. Но каскад уже запущен: повторное МРТ «в динамике», консультации, тревога, иногда лишние вмешательства. Голова от этого болеть не перестаёт. ЭЭГ при головной боли тоже не нужна: Американская академия неврологии поставила её первым пунктом в своём списке лишнего, исключение одно — если приступ похож на эпилептический. А при тревожном признаке из списка выше МРТ нужно: тогда снимок отвечает на конкретный вопрос.
«Плохие сосуды». Дуплекс сосудов шеи показывает бляшки и скорость кровотока — ни то, ни другое не объясняет мигрень: приступ это не спазм сосуда. Тот же разговор — про головокружение: его тоже списывают на сосуды.
«Шейный остеохондроз». Изменения в шейных позвонках после тридцати есть почти у всех, включая тех, у кого ничего не болит. Находка не равна причине.
«ВСД». Такого диагноза в Международной классификации болезней нет. Ближайшее по смыслу — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, шифр F45.3. Она стоит в разделе невротических и связанных со стрессом расстройств, а не среди болезней сосудов.
Это лекарственно-индуцированная, или абузусная, головная боль — частая причина ежедневной боли. Пороги из клинических рекомендаций, при приёме дольше трёх месяцев подряд:
Считают дни, а не таблетки: две таблетки за день — это всё равно один день.
Механизм: система, которая гасит боль, при постоянной стимуляции перенастраивается, порог снижается. Боль становится фоновой, тупой, часто уже с утра. Человек принимает больше — и становится хуже. Комбинированные таблетки, где в одной несколько действующих веществ, доводят до этого быстрее. Это обратимо: отмену проводят вместе с врачом, одновременно начиная профилактику.
Дневник головной боли — главный инструмент. Записывайте дату, время начала и конца, силу от 0 до 10, где болело, чем сопровождалось, какую таблетку приняли и помогло ли. Два числа решают всё: сколько дней в месяц болела голова и сколько дней вы принимали обезболивающее.
Что работает буднично и надёжно:
Что не работает: «сосудистые» капельницы и ноотропы. Рекомендации по головной боли напряжения прямо не советуют вазоактивные и ноотропные средства, и это одна из самых уверенных формулировок документа. Массаж воротниковой зоны снимает напряжение в шее, но мигрень им не лечат.
Можем. Приём невролога — Широков А. В., эпилептолог, работал в федеральном центре детского инсульта: разбирает критерии, ваш дневник и то, что вы уже принимаете, и составляет план. Анализы через лабораторию-партнёр — не «на причину головной боли», а под конкретную гипотезу: щитовидная железа, анемия, воспаление. Дуплекс брахиоцефальных артерий и эхокардиография есть, но назначаем их по сосудистым показаниям, а не из-за головной боли.
Не можем. У нас нет МРТ, КТ и рентгена: если нужна нейровизуализация, мы говорим, что именно надо сделать, и направляем вовне. Офтальмолога и ЛОРа тоже нет. И мы не заменяем скорую: громоподобная боль, слабость, спутанность — 103.
Ориентир: голова болит чаще нескольких раз в месяц; обезболивающее вы принимаете чаще двух дней в неделю; боль мешает работать; появился любой признак из первого раздела. Этого достаточно, доказывать право прийти не нужно.
А если ничего этого нет и голова иногда побаливает к вечеру после дня за монитором — скорее всего, обследование вам не требуется. Это тоже ответ.
В большинстве случаев нет. Клинические рекомендации Минздрава прямо говорят: если выполняются диагностические критерии мигрени, а неврологический осмотр в норме, инструментальные исследования не рекомендуются. Диагноз мигрени и головной боли напряжения ставится по расспросу и осмотру, на снимке их не видно. МРТ нужно, когда есть признак из списка тревожных: боль изменила характер, появилась впервые после 50 лет, нарастает, сопровождается неврологическими симптомами.
Немедленно 103, если боль достигла максимума за секунды и это самая сильная боль в жизни. Так же — если головная боль сочетается с температурой и негнущейся шеей, со слабостью в руке или ноге, перекосом лица, нарушением речи, двоением, судорогой или спутанностью сознания, а также если она началась после удара головой. Улучшение через полчаса не отменяет вызов.
Да, при регулярном приёме обезболивающее само начинает поддерживать боль — это лекарственно-индуцированная, или абузусная, головная боль. Порог: простые обезболивающие 15 и более дней в месяц, а триптаны, комбинированные анальгетики и опиоиды 10 и более дней в месяц, дольше трёх месяцев подряд. Состояние обратимо, но отменять препараты лучше вместе с врачом и одновременно с началом профилактического лечения.
Мигрень чаще односторонняя и пульсирующая, длится от 4 до 72 часов, усиливается от обычной физической нагрузки, сопровождается тошнотой либо одновременно светобоязнью и звукобоязнью. Головная боль напряжения двусторонняя, давящая, как обруч, лёгкая или умеренная, от нагрузки не усиливается и тошнотой не сопровождается. Простой ориентир — поведение: при мигрени хочется лечь в темноте и не двигаться, при боли напряжения человек обычно продолжает дела.
Изменения в шейных позвонках после тридцати лет есть почти у всех, включая людей без единой жалобы, поэтому находка на снимке сама по себе не объясняет боль. Дуплексное сканирование сосудов шеи показывает бляшки и скорость кровотока, но приступ мигрени — это не спазм сосуда, и такое обследование её причину не находит. Напряжённая шея при головной боли бывает часто, но обычно как следствие, а не как источник.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
