Дополнительную хорду находят примерно у каждого второго здорового сердца. Разбираем, чем она отличается от настоящих хорд, почему обычно объясняет шум, а не создаёт проблему, и почему повторять ЭХО-КГ каждый год не нужно.
В заключении ЭХО-КГ появилась строчка «дополнительная хорда в сердце» — или «ложная хорда левого желудочка», «ДХЛЖ», «аномально расположенная трабекула». Формулировки разные, находка одна и та же. Дальше обычно два вопроса: это опасно и что теперь делать.
Короткий ответ: чаще всего — ничего. Это особенность строения, с которой человек рождается, живёт и доживает до старости, ни разу о ней не вспомнив. Лечения у неё нет, потому что лечить нечего. Ниже — почему так и в каких редких случаях у этой записи бывает продолжение.
Настоящие хорды — тонкие нити от сосочковых мышц к створкам митрального клапана. Они работают как стропы парашюта: держат створку, чтобы при сокращении желудочка её не вывернуло в предсердие и кровь не пошла назад. Это часть механики клапана, и если такая хорда рвётся — это событие, которое видно и по самочувствию, и на УЗИ.
Дополнительная хорда ни к какой створке не крепится. Это тяж — фиброзный, мышечный или смешанный, — натянутый через полость левого желудочка: от перегородки к стенке, к верхушке или к сосочковой мышце. Он ничего не держит и в работе клапана не участвует. Отсюда и второе название, ложная хорда: похожа на хорду, а функции хорды у неё нет.
Она формируется вместе с сердцем ещё до рождения. Не растёт, не рассасывается, не превращается ни во что другое: на ЭХО-КГ в три года и в сорок лет видно одно и то же. Это не рубец, не последствие перенесённой болезни и не то, что «появилось».
Иногда хорду записывают в эту группу — МАРС. Формулировка звучит внушительно, но означает всего лишь набор мелких особенностей строения, которые не нарушают работу сердца. Это описание анатомии, а не диагноз и не показание к лечению. Читать такую строчку стоит как «сердце устроено чуть иначе, чем на картинке в учебнике». В ту же группу обычно записывают открытое овальное окно и пролапс митрального клапана — про обе находки у нас есть отдельные разборы.
Первое — потому что это очень часто. В исследовании, где изучили 483 нормальных сердца при вскрытии, ложные хорды нашли в 55% случаев: 61% у мужчин и 49% у женщин. Примерно каждое второе сердце без единой болезни.
На ЭХО-КГ их находят реже и очень по-разному — тонкий тяж виден не при любом окне и не на любом аппарате. В одной и той же работе при прицельном осмотре 488 пациентов хорду увидели у 25%, а при ретроспективном просмотре 763 записей, где её специально не искали, — у 1,6%. Разница в пятнадцать раз — это разница во внимании врача и качестве картинки, а не в здоровье людей.
Второе — гемодинамика. Тяж в полости не сужает выход из желудочка, не создаёт обратного тока и не мешает наполнению. При изолированной хорде размеры камер, толщина стенок и насосная функция остаются нормальными, прогноз не меняется. Авторы той же работы формулируют это прямо: частая эхокардиографическая находка без клинического значения, за исключением возможной роли в происхождении невинных шумов и желудочковых нарушений ритма (реферат исследования в PubMed).
Самая частая дорога к этой записи: педиатр послушал ребёнка, услышал шум, отправил на ЭХО-КГ. И чаще всего хорда и оказывается ответом. У детей с невинным (функциональным) шумом ложную хорду находили в 63,6% случаев против 13,8% у детей без шума; по другим данным — у 76% детей и 40% взрослых с таким шумом. Натянутый в потоке крови тяж слегка вибрирует, и получается тот самый мягкий музыкальный звук, который слышно фонендоскопом.
Здесь важно не перепутать причину со следствием: находка не добавляет проблему, а закрывает вопрос. Шум есть, объяснение есть, порока нет.
Больше того, при типичном невинном шуме у ребёнка без жалоб ЭХО-КГ обычно и не нужна: в зарубежных руководствах по шумам у детей её считают редко оправданной, если нет симптомов и других признаков болезни сердца. Направление к кардиологу требуется при других шумах — диастолическом, грубом и громком, занимающем всю систолу, проводящемся на спину или шею (разбор шумов у детей, American Family Physician).
Внутри некоторых ложных хорд проходят проводящие волокна — и с этим связывают сообщения об экстрасистолах и о картине ранней реполяризации на ЭКГ. Вот тут стоит быть аккуратным: связь обсуждается, но причинной не доказана.
В исследовании, где сравнили 33 человек с ранней реполяризацией и здоровых, хорды нашли почти у всех в обеих группах — 90,9% и 82,8%, разницы нет. Различалось только расположение: поперечные тяжи чаще встречались у людей с ранней реполяризацией. Авторы сами пишут, что это корреляция, а механизм они не проверяли. В другой работе, с 316 молодыми спортсменами, часть изменений реполяризации на ЭКГ сочеталась с хордой и исчезала при нагрузочной пробе, но выборка небольшая и длительного наблюдения не было.
Практический вывод простой. Если есть перебои, приступы сердцебиения или обмороки — разбираться надо с этими симптомами, и разбор будет одинаковым независимо от того, нашли хорду или нет. И наоборот: сама по себе хорда не назначает ни суточный монитор ЭКГ, ни ограничения.
Если хорда изолированная, клапаны в порядке, камеры нормальных размеров, а жалоб нет — планового контроля не требуется. Повторяют не «раз в год для спокойствия», а по конкретному поводу: появились симптомы, изменился характер шума, нужен свежий документ для спортивной комиссии или перед операцией.
Дополнительная хорда сама по себе не основание ограничивать физкультуру, секцию или соревнования. Ребёнок с изолированной хордой — обычный ребёнок: бегает, плавает, ходит в спортивную школу, сдаёт нормативы.
При этом допуск к спорту определяет не строчка в протоколе УЗИ, а врач и по совокупности: осмотр, ЭКГ, жалобы, переносимость нагрузок, случаи внезапной смерти у молодых родственников. Если в справке появилась подготовительная группа с обоснованием «дополнительная хорда», стоит спокойно попросить объяснить, что именно ограничивается и почему — в самой находке оснований для этого нет.
Про армию отвечаем так же честно: решает не запись в заключении, а военно-врачебная комиссия, и смотрит она на функцию сердца, ритм и жалобы, а не на наличие тяжа в полости желудочка. Предсказывать её решение по одному протоколу ЭХО-КГ мы не возьмёмся.
Можем:
Не можем: кардиолога у нас нет, суточного мониторирования ЭКГ (холтера) и нагрузочных проб тоже. Если беспокоят перебои, обмороки или боль в груди при нагрузке, нужен именно кардиолог — и, скорее всего, холтер. Это поликлиника по месту жительства, направление даст наш педиатр или терапевт, либо кардиологический центр в Москве. Мы сделаем ЭХО-КГ и ЭКГ, отдадим протоколы на руки, но делать вид, что закрываем весь маршрут, не будем.
Обратиться без промедления стоит, если появились:
Потеря сознания с нарушением дыхания или судорогами — это 103, а не запись на приём. Клиника скорую не заменяет.
А если находка только одна, жалоб нет и ребёнок бегает так же, как бегал до УЗИ, — это заключение можно просто убрать в папку с документами.
Сама по себе — нет. Это особенность строения, с которой человек рождается: тяж внутри полости левого желудочка, который не участвует в работе клапана и не мешает кровотоку. В исследованиях её находят примерно у половины людей без болезней сердца. Она не прогрессирует, не переходит в порок и не требует лечения. Значение имеют не она, а жалобы и остальные параметры ЭХО-КГ.
Если хорда изолированная, клапаны в порядке, камеры сердца нормальных размеров и жалоб нет — планового контроля не требуется. Повторяют не по расписанию, а по поводу: появились обмороки, перебои или боль в груди при нагрузке, изменился характер шума, нужен свежий документ для спортивной комиссии или перед операцией. Ежегодная ЭХО-КГ «для спокойствия» при этой находке ничего не добавляет.
Да, дополнительная хорда сама по себе не основание ограничивать физкультуру, секцию или соревнования. Допуск определяет не строчка в протоколе, а врач по совокупности: осмотр, ЭКГ, жалобы, случаи внезапной смерти у молодых родственников. Если в справке появилось ограничение с обоснованием «дополнительная хорда», стоит спокойно попросить объяснить, что именно ограничивается и почему.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
