Почему в подавляющем большинстве случаев за болью в пояснице нет никакой находки, какие признаки из этого правила выбиваются, зачем проверяют почки и аорту и почему МРТ в первую неделю чаще вредит, чем помогает.
Боль в пояснице — самая частая причина, по которой взрослый приходит к неврологу, и самая частая причина лишних обследований: снимок находит «грыжу», человек получает диагноз на всю жизнь, а боль тем временем проходит сама.
Сразу главное: в 90–95% случаев острая боль в нижней части спины неспецифическая — конкретной находки за ней нет. Она значимо уменьшается за 1–3 недели и в 90% случаев полностью проходит до шести недель. Цифры из клинических рекомендаций Минздрава. «Проходит» здесь значит «заканчивается этот эпизод»: у многих боль потом возвращается волнами, и это тоже обычное течение, а не признак пропущенной болезни. Дальше — как отличить её от той боли, с которой ждать нельзя.
Болеть могут мышцы и связки, фасеточные и крестцово-подвздошные суставы, сам диск. Какая именно — определить обычно не удаётся, и не доказано, что это улучшит лечение и исход.
Типичная картина: началось после нагрузки, неловкого движения или долгого сидения; боль усиливается при движении и слабеет в покое, не отдаёт в живот и промежность, нет слабости в ноге. Рецидив в течение года — у каждого третьего, по зарубежным когортам чаще: обычное течение, а не «запустил».
Если боль уходит ниже колена, обычно задет корешок — это радикулопатия, в быту «ишиас»: сильнее и дольше, но у большинства тоже стихает без операции. Настораживает не то, что боль отдаёт, а то, что появляется слабость в ноге.
Вызывать 103, а не записываться на приём:
Так выглядит синдром конского хвоста — сдавление пучка корешков внизу позвоночного канала. Достаточно одного пункта: ждать, пока сложится вся картина, нельзя. Раньше остального обычно меняется мочеиспускание — пропадает чувство наполнения пузыря. Счёт идёт на часы: чем дольше держится сдавление, тем необратимее нарушения, поэтому оперируют при первой возможности — жёсткого «безопасного окна» в часах не существует, и ждать его нельзя. Операция не гарантирует полного восстановления: примерно у трети людей нарушения мочеиспускания остаются насовсем. Именно поэтому тянуть нельзя.
Туда же 103, не пытаясь доехать самим: боль после серьёзной травмы — падения с высоты, аварии; боль с пульсирующим образованием в животе, бледностью и падением давления, то есть разрыв аневризмы аорты.
В тот же день к врачу: нарастающая слабость в ноге или стопе — трудно встать на носок или на пятку.
Разобраться в ближайшие дни:
Ни один пункт сам по себе не означает беды — он означает, что случай перестал быть типичным.
Почки и камни. Боль в боку, волнообразная, человек мечется и не находит позу, в которой легче, — при мышечной боли такая поза обычно есть. Отдаёт в пах, бывает кровь в моче. Первый шаг — анализ мочи и УЗИ почек, а не снимок позвоночника. Разбор боли по органам — в статье про боль в левом боку.
Аневризма брюшной аорты. Пульсирующее образование в животе на фоне боли в спине — отдельная строчка в рекомендациях, тактика там сразу УЗИ брюшной полости и хирург. До разрыва аневризма годами молчит, поэтому её и пропускают. Типичный носитель — мужчина 65–75 лет, курящий или куривший: таким USPSTF советует однократное УЗИ аорты даже без жалоб. Пальпация ненадёжна: «ничего не нащупали» аневризму не исключает, исключает УЗИ.
Гинекология, поджелудочная, опоясывающий лишай. Боль внизу живота с отдачей в поясницу и связью с циклом; опоясывающая боль вверху живота после жирной еды или алкоголя; жгучая боль полосой с одной стороны, когда кожа болезненна от одежды.
Воспалительная боль при спондилоартрите. Её пропускают чаще прочего: по метаанализу от первых симптомов до диагноза проходит в среднем 6,7 года. Признаки зеркальны обычной боли:
Совпали четыре из пяти — это критерии ASAS, и с ними надо к ревматологу, а не на курс массажа. Утренняя скованность дольше получаса в эту пятёрку не входит, но настораживает так же.
Анализа или снимка, подтверждающего неспецифическую боль, нет. Диагноз ставят клинически: расспрос, опросник на красные флаги, осмотр. Обследования нужны лишь чтобы исключить другое.
При типичной острой боли (меньше четырёх недель) у человека 18–50 лет без красных флагов рентген, КТ и МРТ не рекомендуются. Визуализация не улучшает прогноз и не влияет на хронизацию, зато увеличивает стоимость, тревогу и частоту нейрохирургических вмешательств. Та же позиция у британского NICE.
Причина в том, что снимок почти всегда что-нибудь находит. В обзоре МРТ у людей без боли в спине дегенерацию дисков видели у 37% двадцатилетних и 96% восьмидесятилетних, выпячивание диска — у 30% и 84%, протрузию — у 29% и 43%. Ваша протрузия почти наверняка была там до боли и останется после.
Снимок обоснован при красных флагах, при нарастающем неврологическом дефиците и когда за четыре недели лечения нет улучшения.
В рекомендациях сказано буквально: остеохондроз — естественный процесс старения структур позвоночника, он есть в разной степени у всех, нарастает с возрастом и не расценивается как причина скелетно-мышечной боли в спине. «У вас остеохондроз» — примерно как «у вас есть возраст»: правда, но не диагноз. Тем же словом объясняют и головную боль — с тем же основанием.
Не ложиться. Постельный режим дольше 1–2 дней ухудшает течение, дольше 3–5 дней способствует переходу боли в хроническую. Полежать при сильной боли можно, но это способ её переждать, а не лечение. Ходить и возвращаться к делам — первый пункт лечения, раньше любых лекарств.
Тепло — можно, холод — по ощущениям. Тёплый пояс или шаль на поясницу российские рекомендации советуют, про холод в них нет ни строчки. Кокрейновский обзор нашёл данные умеренного качества: согревающий пояс при боли до трёх месяцев немного уменьшает боль и скованность, но эффект небольшой и краткий; по холоду данных не хватает на выводы. Грейтесь, если легче, только это обезболивание на пару часов, а не лечение.
Обезболивающее — противовоспалительные препараты, в эффективной дозе и на минимальный срок. Преимущество одного перед другим не доказано, а риски для желудка, давления и почек различаются: конкретный подбирают на приёме.
Чего делать не стоит: вытяжение и фиксирующие корсеты не облегчают боль и не улучшают функцию — тёплый пояс тут ни при чём, это разные вещи; «сосудистых» препаратов и хондропротекторов в рекомендациях по боли в спине нет ни строчки; блокады — лечение затяжной боли, а не первых дней. Про физиотерапию источники расходятся: российские рекомендации допускают её как дополнение, NICE её не рекомендует.
Что работает вдолгую: упражнения (при затяжной боли это основной метод, вид занятий не принципиален), работа со страхом движения, вес, отказ от курения, лечение тревоги и депрессии.
Можем: приём невролога — разобрать красные флаги, проверить рефлексы, чувствительность и силу, решить, нужна ли визуализация; УЗИ почек и брюшной полости — камни, аневризма аорты; анализы мочи и крови; больничный; приём на дому, если доехать тяжело.
Не можем: у нас нет МРТ, КТ и рентгена, нет ортопеда, ревматолога, уролога, хирурга и мануального терапевта, нет ЛФК и физиотерапии. Скорую мы не заменяем: всё из первого списка красных флагов — это 103, а не запись к нам. Если нужна визуализация или другой специалист — пишем направление с конкретной задачей. Это точнее, чем «МРТ всего позвоночника» наугад.
Сначала то, что не терпит. Тазовые нарушения, онемение в промежности, слабость в обеих ногах, боль после серьёзной травмы, пульсирующее образование в животе с бледностью и падением давления — это 103, а не запись на приём. Мы не заменяем скорую и сами скажем вам звонить.
Сегодня, а не на неделе — если слабость в ноге или стопе нарастает.
В ближайшие дни — любой пункт из списка «разобраться»: первый эпизод после 50 или до 18 лет, опухоль в анамнезе, лихорадка, потеря веса, боль, которая не облегчается в покое и будит ночью.
Плановый приём — если за четыре недели боль не уменьшается или возвращается по несколько раз в год.
А если боль типичная, красных флагов нет и хуже не становится — дайте себе одну-две недели: двигайтесь, при необходимости принимайте обезболивающее и не ищите диагноз на снимке.
При типичной острой боли без признаков опасности — нет. Российские клинические рекомендации прямо не советуют делать рентген, КТ или МРТ людям 18–50 лет в первые недели: это не улучшает прогноз, не снижает риск осложнений, но повышает тревогу и число операций. Визуализация нужна при красных флагах, при нарастающей слабости в ноге и тогда, когда за четыре недели лечения улучшения нет.
Тепло изучено лучше. Российские рекомендации советуют поверхностное тепло на поясницу при острой боли, кокрейновский обзор нашёл умеренного качества данные о небольшом краткосрочном уменьшении боли от согревающего пояса. По холоду данных недостаточно, прямое сравнение тепла и холода даёт противоречивые результаты. Практический вывод: делайте то, от чего легче именно вам, но не считайте это лечением — ни то ни другое не влияет на исход.
Когда вместе с болью появились нарушения мочеиспускания или дефекации, онемение в промежности и внутренней поверхности бёдер, слабость в обеих ногах. Это возможный синдром конского хвоста, и здесь счёт идёт на часы: прогноз тем лучше, чем раньше снято сдавление. Также сразу 103 — если боль возникла после серьёзной травмы или сопровождается пульсирующим образованием в животе, резкой бледностью и падением давления.
Не обязательно. По обзору исследований МРТ у людей без всякой боли выпячивание диска находят у 30% двадцатилетних и у 84% восьмидесятилетних, протрузию — у 29% и 43% соответственно. То есть находка на снимке очень часто просто возрастная и была там до боли. Связывать её с болью можно только тогда, когда картина на осмотре совпадает с картиной на снимке.
Как объяснение боли — нет. В российских клинических рекомендациях сказано прямо: остеохондроз — естественный процесс старения структур позвоночника, он есть в разной степени у всех людей, нарастает с возрастом и не расценивается как причина скелетно-мышечной боли в спине. В международной практике такого диагноза для боли в пояснице не используют.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
