Чем бессонница отличается от «мало сплю», почему первой линией лечения во всём мире идёт не таблетка, а поведенческая терапия, что из гигиены сна имеет основания и когда плохой сон оказывается другой болезнью.
Этот текст — для взрослого, который третий месяц ложится в одиннадцать, а засыпает в два. Бессонница — не про «мало сплю», и лечение её начинается не с таблетки: во всех современных рекомендациях первой линией идёт поведенческая терапия. Один из её приёмов звучит издевательски — сознательно сократить время в постели.
Диагноз ставят не по числу часов. Нужны три вещи сразу.
Дальше считают частоту и срок: о хронической инсомнии говорят, когда нарушения бывают не реже трёх раз в неделю и держатся три месяца и дольше; что короче — острая. Так это записано и в международной классификации нарушений сна, и в российском проекте клинических рекомендаций. Острая после переезда или болезни чаще проходит сама, хроническая живёт своей жизнью: страх не уснуть сам мешает уснуть. Оговорка: две плохие ночи в неделю вместо трёх — это не «не считается», просто диагноз назовут иначе.
Первая линия — когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И, в российских документах — КПТ-И, по-английски CBT-I). Не «поговорить о детстве», а короткая программа с дневником сна и домашними заданиями.
Американская академия медицины сна даёт многокомпонентной КПТ-И сильную рекомендацию — все остальные пункты её руководства по поведенческому лечению бессонницы слабее по силе; европейские рекомендации 2023 года — первой линией для взрослых любого возраста, очно или в цифровом формате; российский проект — средством выбора.
Из чего она состоит:
Про парадокс. Врач считает по дневнику, сколько вы реально спите, и разрешает быть в постели примерно столько же: лежали восемь часов, спали пять — окно станет около пяти с половиной. Первую неделю хуже, потом давление сна растёт, засыпание ускоряется, ночь становится цельной — и окно расширяют шаг за шагом. Начинают не всем: за рулём, при эпилепсии, при биполярном расстройстве — только с врачом.
Честно и сразу: гигиена сна — часть лечения, а не лечение. В том же руководстве есть отдельный пункт: не использовать её как самостоятельный метод. Причина простая: люди эти правила и так знают, а знание не лечит. Внутри программы — полезна. Что имеет основания:
Про длительность: взрослым 18–60 лет рекомендуют 7 часов и больше регулярно. Верхней нормы нет.
Мелатонин. В метаанализе по первичным нарушениям сна он сокращал засыпание в среднем на 7 минут и добавлял около 8 минут сна — меньше, чем рецептурные снотворные, поэтому при обычной бессоннице его не рекомендуют. Уместен он там, где сбит ритм, а не сон: синдром задержки фазы сна, перелёты через часовые пояса, сменная работа, — и важна там не доза, а час приёма. Продлённое высвобождение европейские рекомендации допускают с 55 лет курсом до трёх месяцев, быстрое — нет. Для России оговорка теоретическая: продлённого у нас сейчас нет, регистрация того препарата истекла в конце 2025 года, да и был он рецептурным. Без рецепта достанется как раз быстрое — ровно то, что не рекомендовано, — отсюда и привычка пить его месяцами.
Травы и антигистаминные. Фитопрепараты европейские рекомендации при бессоннице не советуют: убедительных данных нет. Антигистаминные первого поколения берут как снотворное из-за сонливости, но к снотворному действию развивается привыкание, а людям 65 лет и старше их рекомендуют избегать: это выраженные холинолитики — спутанность, сухость во рту, запор, — и с возрастом они выводятся хуже.
Рецептурные снотворные. Названий и схем здесь не будет — это разговор с врачом. Принцип: короткий курс с понятной целью и планом отмены — для привычных групп не дольше четырёх недель, у отдельных новых препаратов срок другой. Дальше начинаются привыкание, зависимость, дневная вялость, падения ночью. Это подпорка рядом с КПТ-И, а не вместо неё.
Плохой сон часто оказывается симптомом. Что ищут первым делом.
Депрессия. Раннее пробуждение задолго до будильника, утро как худшее время суток, потеря интереса к тому, что раньше радовало.
Тревожное расстройство. Страдает засыпание: голова не выключается. Ночные приступы с сердцебиением и страхом — это уже панические атаки.
Апноэ сна. Громкий храп, замеченные близкими остановки дыхания, пробуждения с нехваткой воздуха и главное — дневная сонливость: не «устал», а засыпаю в транспорте, на светофоре. Чаще при лишнем весе и высоком давлении. Снотворным не лечится и на приёме не диагностируется: нужно ночное исследование сна, это к сомнологу.
Синдром беспокойных ног. Неприятные ощущения в ногах вечером и в покое, желание ими двигать, облегчение от движения. Бывает связан с дефицитом железа, поэтому смотрят ферритин.
Ещё причины: лекарства (некоторые от давления, гормональные, стимуляторы, капли в нос), хроническая боль, в том числе головная, повышенная функция щитовидной железы, ночные приливы в менопаузу, сменный график.
Опросники по сну есть — шкалы дневной сонливости и качества сна. Их пунктов и баллов здесь не будет: шкалы лицензионные, применяет их врач на приёме. От вас нужнее другое: дневник сна за две недели.
Можем:
Не можем: у нас нет сомнолога, полисомнографии и ночного респираторного мониторинга. При подозрении на апноэ скажем прямо и направим в сомнологический центр — там же смотрят ЛОР-причины храпа, которых у нас тоже нет. И КПТ-И мы не проводим: психолог клиники работает с детьми. За курсом направим к психотерапевту или клиническому психологу, владеющему методом.
Одна плохая ночь перед важным днём — не болезнь. Разбираться стоит, когда плохих ночей становится больше, чем хороших. Но перечисленное выше — остановки дыхания во сне, сон за рулём, мысли, что жить незачем, — к «плохим ночам» не относится и удобного момента не ждёт.
При обычной бессоннице — почти нет. В метаанализе по первичным нарушениям сна мелатонин сокращал засыпание в среднем на 7 минут и добавлял около 8 минут общего сна: это меньше, чем у рецептурных снотворных, и меньше, чем ждёт человек, который его покупает. Американская академия медицины сна не рекомендует мелатонин как лечение бессонницы. Другое дело — сбитый ритм: синдром задержки фазы сна, перелёты через часовые пояса, сменная работа. Там мелатонин, принятый в правильное время суток, имеет смысл, и главное в нём — не доза, а час приёма.
Совместное заключение Американской академии медицины сна и Общества исследования сна: взрослым от 18 до 60 лет — 7 часов и больше на регулярной основе. Верхней «нормы» там нет: панель сочла, что о вреде сна дольше 9 часов судить пока нельзя. Потребность во сне индивидуальна и зависит от генетики, здоровья и образа жизни, поэтому «восемь часов всем» — не медицинская норма, а круглое число. Ориентир простой: если днём вы бодры без литра кофе, ваша длительность вам подходит.
Купить кое-что можно, а пользы от этого мало. Европейские рекомендации по инсомнии 2023 года не советуют при бессоннице ни антигистаминные препараты, ни фитопрепараты, ни мелатонин быстрого высвобождения. Отдельно про антигистаминные первого поколения, которые часто берут «чтобы уснуть»: к снотворному действию развивается привыкание, а людям 65 лет и старше их рекомендуют избегать — это выраженные холинолитики, отсюда спутанность, сухость во рту и запор, а с возрастом они ещё и выводятся хуже. Рецептурные снотворные существуют и иногда нужны, но это короткий курс под контролем врача, а не постоянная тумбочка у кровати.
Врач по дневнику считает, сколько вы реально спите, и разрешает проводить в постели примерно столько же — а не восемь часов, из которых пять вы ворочаетесь. Первые дни тяжелее: сна меньше, днём вялость. Но давление сна растёт, засыпание ускоряется, ночь становится цельной, и тогда окно в постели расширяют шаг за шагом. Метод подходит не всем: если вы много за рулём или у вас эпилепсия либо биполярное расстройство, начинать его самостоятельно нельзя.
Статья не заменяет приём. Здесь общая информация о том, как устроена диагностика и на что обращают внимание врачи. Что происходит именно с вами или вашим ребёнком, можно понять только на осмотре.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
